• Titulní strana
• Dostupnost právní pomoci
• Zpráva z práva
• Nelidské/ponižující zacházení
• Spravedlivý proces
• Politická práva
• Ochrana životního prostředí
• Soukromý/rodinný život
• Diskriminace
• Vzdělávání
• Práva spotřebitelů/pacientů
• Odpovědnost nadnárodních korporací

Via Iuris vydává:

Nesnadné vyšetřování protiprávních lékařských zákroků

Případy sterilizovaných žen, kterými se Liga lidských práv zabývá již od roku 2004, míří k precedentním rozhodnutím nejen v oblasti práva civilního, ale jsou také testem zákonnosti a spravedlnosti trestního řízení v České republice. Vyšetřování zákroků provedených bez souhlasu je v každém právním řádu jistě složitým úkolem, zejména díky vysokému vysokým požadavkům na dokazování. Dokazovat neexistenci souhlasu se může na první pohled jevit jako nadlidský výkon.

Trestní odpovědnost zdravotnických pracovníků

Některé právní řády stanoví trestní odpovědnost za jakýkoli léčebný zákrok, který je proveden bez souhlasu pacienta, 1) český právní řád podmiňuje trestní odpovědnost nebezpečností činu pro společnost. Je otázka, zda česká společnost považuje za nebezpečný každý lékařský zákrok provedený bez souhlasu pacienta, nebo jen ten, jímž je způsobena určitá (byť nepatrná) škoda na pacientově zdraví. Samostatná skutková podstata takového trestného činu neexistuje, protiprávní lékařský zákrok však může naplnit skutkovou podstatu ublížení na zdraví.

Zajímavá je zejména skutková podstata ublížení na zdraví při porušení důležité povinnosti vyplývající ze zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou podle zákona (§ 223 zák. č. 140/1961 Sb., trestní zákon), pro jejíž naplnění postačí nedbalostní jednání. Kritériem pro posouzení, zda je povinnost důležitá, je zpravidla schopnost vyvolat škodlivý následek na zdraví či životě člověka. Lékařský zákrok, zejména pak zásahy do reprodukční schopnosti, které mívají mrzačící podobu, takovou vlastnost jistě vykazuje, čemuž odpovídá i četnost ustanovení o nezbytnosti souhlasu pacienta se zákrokem v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 2) a explicitní forma vyjádření této povinnosti. Další možností jsou skutkové podstaty z okruhu trestných činů proti svobodě a lidské důstojnosti (do obdobné skupiny ostatně spadá i zmíněná skutková podstata uvedená v německém zákoně StGB), případně trestný čin poškozování cizích práv.

Tvrzení proti tvrzení

Daleko složitější než subsumpce pod ustanovení trestního zákona však bude vyšetřování takového trestného činu. Pacient se obvykle nachází v důkazní nouzi už z toho důvodu, že nemá na své straně dostatek svědků; pokud navíc zdravotnické zařízení odmítá vydat jeho dokumentaci, je v řízení – a to i trestním – silně znevýhodněn. Policejní orgán, přestože si dokumentaci může od zdravotnického zařízení vyžádat, nevyužije vždy této možnosti. Zvláštní situace nastává tehdy, pokud se vyšetřuje trestný čin spočívající v chybné komunikaci mezi lékařem a pacientem, jako je vadné poučení, či nezískání souhlasu pacienta vůbec. V takových případech snadno vzniká situace „tvrzení proti tvrzení“, jelikož pacient uvádí, že poučen nebyl, resp. souhlas se zákrokem neudělil, lékař uvádí, že pacienta ústně poučil a pacient ústně udělil souhlas. Určitý význam může v takovém případě mít povaha zákroku, čili zda zákon obligatorně stanoví písemný souhlas, jako např. pro lékařský zákrok, který není v bezprostředním zájmu osoby, na níž je prováděn ve smyslu § 27c zákona o péči o zdraví lidu.

Pokud chybí jakýkoli přímý důkaz, který by potvrdil či vyvrátil existenci svobodného a informovaného souhlasu pacienta, nejedná se o důvod pro odložení věci ve smyslu § 159a trestního řádu, neboť by tak nebyla zajištěna nejzákladnější ochrana jednotlivce před zasahováním do jeho integrity a ponižujícím zacházením ze strany zdravotnických pracovníků. Jak by měly orgány činné v trestním řízení postupovat, napovídá Evropský soud pro lidská práva (dále jen „Soud“) v rozsudku ve věci M. C. proti Bulharsku. 3) Soud v tomto případě došel k závěru, že vyšetřování činu, který byl považován za porušení čl. 3 a 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a svobod (dále jen „Úmluvy“) nebylo efektivní a konstatoval porušení pozitivních závazků vyplývajících z těchto ustanovení Úmluvy.

V tomto případě se jednalo o vyšetřování znásilnění 14-leté dívky. Trestní zákon v Bulharsku vyžadoval pro naplnění skutkové podstaty znásilnění absenci souhlasu oběti. Policejní orgán ukončil trestní stíhání poté, co konstatoval, že neexistují přímé důkazy o použití fyzického násilí a odporu oběti. Soud zkoumal stížnost na neefektivní vyšetřování z pohledu čl. 3 a 8 a došel k závěru, že policejní orgán nevyužil všechny možnosti k objasnění relevantních skutečností. Soud sice uznal, že někdy může být obtížné dokázat neexistenci souhlasu při absenci přímých důkazů, ale za těchto okolností musí orgány v činné v trestním řízení využít všechny širší skutečnosti případu, posoudit je ve vzájemných souvislostech a vyšetřování musí být soustředěno na otázku neexistence souhlasu.

Soud konstatoval, že vyšetřovatel nevěnoval dostatečnou pozornost otázce, zda tvrzení obviněných byla důvěryhodná, otázce časového sledu událostí, situaci poškozené, psychologickým faktorům, zejména bezbrannosti poškozené. Pochybnosti dále mohly být odstraněny např. tím, že by bylo umožněno poškozené klást otázky obviněným, použitím zvláštních prostředků dokazování jako je např. konfrontace apod. Orgány činné v trestním řízení se podle názoru Soudu předem vzdaly možnosti dokázat pachatelův úmysl tím, že dostatečně nepřihlédly ke všem okolnostem případu. Situace, kde existuje „tvrzení proti tvrzení“ při současné neexistenci přímých důkazů, vyžaduje podle Soudu obzvlášť citlivé posouzení všech nepřímých důkazů. Soud také vyjádřil názor, že je třeba brát v potaz vývoj, ke kterému dochází v Evropě pokud jde o autonomii v rozhodování o vlastním těle. Soud hodnotil postup orgánů činných v trestním řízení jako restriktivní a neúčinný a tím porušující pozitivní závazky vyplývající z čl. 3 a 8 Úmluvy.

Příklad z praxe

Paní K. porodila dne 12. 4. 1998 dvojčata. Porod prvního dítěte proběhl spontánně (překotný porod). Porod druhého dítěte proběhl císařským řezem. V průběhu operace z důvodu ztíženého vybavení hlavičky druhého dítěte bylo provedeno rozšíření operační rány (uteronomie). Zároveň byla provedena tubální sterilizace. Pacientka byla o provedení sterilizace informována den po porodu. Dne 8. 11. 2005 bylo na základě podnětu veřejného ochránce práv ve věci zahájeno trestní řízení. Dne 29. května 2006 byla přibrána znalkyně z oboru porodnictví-gynekologie, která ve znaleckém posudku mimo jiné uvedla: „že tubální sterilizace byla provedena z důvodu zabránění zdravotních komplikací jmenované v souvislosti s dalším jejím eventuelním těhotenstvím a lékař provádějící předmětnou sterilizaci tedy postupoval podle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, ve spojení se směrnicí Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 1/1972 registrované ve Sbírce zákonů ze dne 17. prosince 1971, kdy v prvním uvedeném případě se jednalo o akutní stav, který si vynutil provedení císařského řezu a důvod ke sterilizaci vznikl až v průběhu operace, takže předchozí souhlas pacientky nebylo možno získat.“ Policejní orgán na základě tohoto znaleckého posudku věc odložil podle § 159a trestního řádu, aniž by vyslechl poškozenou nebo další svědky.

Na tomto příkladu je zjevný další problém, který vzniká při vyšetřování lékařských zákroků provedených bez souhlasu, a to je závislost na znaleckých posudcích lékařů. Znalci často do posudků projektují svůj vlastní názor na vztah lékaře a pacienta a projevuje se jejich vlastní hodnotová orientace, která zdaleka nemusí odpovídat hodnotám přijímaným pacientem. Znalkyně nevěděla, zda by pacientka byla ještě někdy v budoucnu těhotná, zda a jakou antikoncepci si přála využít. Sterilizace pak především není zákrokem, který by spadal pod tehdy platný § 23 odst. 4 písm. c) 4) (dnes čl. 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně), což je zřejmé jednak z povahy tohoto zákroku (antikoncepce), jednak z právní úpravy (směrnice směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 1/1972, tzv. sterilizační směrnice, stanoví obligatorní a výlučné podmínky pro její výkon, s možností provést sterilizaci bez žádosti pacientky či jejího souhlasu nepočítá).

Otázka hodnocení důkazů policií

Paní F. porodila dne 10. října 2001 císařským řezem své druhé dítě. Asi 15 minut před operací byla vyzvána k podpisu strojem napsané věty v porodopisu „Pacientka žádá sterilizaci“ . Při výkonu císařského řezu byla současně provedena i tubální sterilizace. Pacientka byla o této skutečnosti informována den po porodu. V březnu 2005 byla věc veřejným ochráncem práv předána Nejvyššímu státnímu zastupitelství s tím, že skutkové okolnosti naznačují, že mohl být spáchán trestný čin. Nejvyšší státní zastupitelství věc postoupilo příslušnému oddělení Policie ČR. Policejní orgán přibral opatřením znalce z oboru gynekologie-porodnictví. Zároveň vyslechl poškozenou a zdravotnické pracovníky. Věc nakonec odložil podle § 159a trestního řádu, když dospěl k závěru, že neexistence písemného poučení nevylučuje, že byla poškozená poučena ústně. Policejní orgán přijal názor znalce, že odmítnutí sterilizace ze strany poškozené by bylo nezodpovědným rozhodnutím a že lékaři chránili poškozenou před budoucími riziky spojenými s případným těhotenstvím. K otázce, o jaká rizika se jedná a jaké je procento jejich výskytu, se znalec nevyjádřil. Policejní orgán konstatoval, že nebyl spáchán trestný čin.

Na tomto druhém příkladu se opět rýsuje problém znaleckých posudků, když znalec vyjadřuje své hodnotové preference a hodnotí chování poškozené svou vlastní optikou. Policejní orgán v situaci „tvrzení proti tvrzení“ věc odložil, čímž překročil své pravomoci. Ustanovení § 159a umožňuje policejnímu orgánu odložit věc, pokud se nejedná o podezření z trestného činu. Pokud toto ustanovení vykládáme v souladu s ostatními zásadami trestního řízení, pak dojdeme závěru, že úlohou policejního orgánu v trestním řízení je provádět šetření nezbytná k tomu, aby bylo zjištěno, zda se staly skutečnosti, které zakládají podezření ze spáchání trestného činu a pokud ano, pak zajišťovat důkazy, aby poté nestranný a nezávislý soud mohl rozhodovat o vině a trestu. Do pravomoci policejního orgánu sice patří volné hodnocení důkazů, ale jen v takové míře, která odpovídá postavení a funkci policejního orgánu v trestním řízení.

Jinými slovy, policejní orgán je oprávněn provádět volné hodnocení důkazů jen pokud jde o jejich (1) zákonnost, (2) relevanci, (3) pravdivost, není však oprávněn provádět právní posouzení merita věci a hodnotit právní stav. Posouzení jaká léčba a zda vůbec nějaká je v zájmu pacienta, není v moderním právním řádu věcí lékaře, který vychází jen z medicínských podkladů, ale výhradně pacienta, v nejzazším případě soudce, který musí vzít vzít v úvahu také okolnosti sociální, kulturní, rodinné atd. 5) Především však je třeba přihlédnout k širšímu kontextu celého případu, zejména ke skutečnosti, že nebyly splněny všechny formální požadavky pro provedení sterilizace, nedošlo k obligatornímu svolání komise, která by schválila zásah do reprodukční schopnosti (§ 27a zákona o péči o zdraví lidu) , ani k písemnému souhlasu s tímto zákrokem (§ 27c zákona o péči o zdraví lidu). Také časový postup událostí rovněž napovídá, že zákrok byl proveden bez řádného souhlasu pacientky.

Závěr

Vyšetřovat v trestním řízení lékařské zákroky provedené bez souhlasu je jistě pro orgány činné v trestním řízení tvrdý oříšek a na výše uvedených příkladech z praxe je patrná jejich nepřipravenost zabývat se těmito případy nezávisle a v souladu se zákonem. Jako největší problém shledávám předčasné odkládání případů, jejichž skutkový a právní stav je natolik komplikovaný, že je schopen jej správně posoudit výlučně soudce, nikoli vyšetřovatel, jemuž často chybí potřebná kvalifikace pro taková rozhodnutí. Dále nesprávný logický proces při hodnocení skutečností, kdy nejprve by měla být řešena předběžná otázka ve smyslu ustanovení § 9 trestního řádu, tj. zda byl dán platný souhlas se zákrokem, a teprve poté postupovat k posuzování případné trestní odpovědnosti. Konečně pak zásada in dubio pro reo by neměla být aplikována tak, že v případě jakýchkoli pochybností se policejní orgán přikloní na stanu lékařů, ale vychází ze zásady, že pochybnosti musí být a) rozumné, b) o podstatných skutečnostech, c) neodstranitelné a pokusí se je odstranit i pomocí nepřímých důkazů, které vyplývají z komplexního posouzení případu.

Autorka působí v Lize lidských práv, je doktorandkou na PrF MU.

Poznámky:

1) 1) § 110 německého StGB - Svépomocný léčebný zákrok: „1. Kdo na jiném provede bez jeho souhlasu léčebný zákrok, byť by tak učinil podle pravidel lékařské vědy, bude potrestán odnětím svobody do šesti měsíců nebo peněžitým trestem do výše 360tinásobku denní sazby. 2. Nezískal-li pachatel souhlas léčeného z toho důvodu, že byl odkladem zákroku vážně ohrožen život či zdraví léčeného, bude potrestán dle odstavce 1 pouze tehdy, pokud zdánlivé nebezpečí nevzniklo a pachatel mohl při vynaložení nezbytné péče (§ 6) vědět, že nevznikne.“

2) § 23 odst. 2: „Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat.“ (Toto ustanovení je derogováno čl. 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně.) § 27: „Sterilizace se smí provést jen se souhlasem nebo na vlastní žádost osoby, u níž má být sterilizace provedena, a to za podmínek stanovených ministerstvem zdravotnictví“. § 27a: „Lékařské zásahy do reprodukční schopnosti jednotlivců, kastrace, stereotaktické operace a zákroky u transsexuálů se provádějí pouze na žádost osoby, u níž mají být provedeny, a po schválení odbornou komisí, kterou tvoří právník, nejméně dva lékaři se specializací v příslušném oboru a dva další lékaři nezúčastnění na provádění lékařského zásahu.“ § 27b: „Ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi se provádí pouze s písemným souhlasem osoby, na níž má být ověření provedeno, a na základě písemného souhlasu ministerstva zdravotnictví.“ § 27c: „Každý lékařský výkon, který není v bezprostředním zájmu osoby, na které má být proveden, lze provést pouze s předchozím písemným souhlasem takové osoby. Před udělením souhlasu musí být osoba úplně informována o povaze výkonu a jeho rizicích.“

3) Stížnost č. 39272/98, rozsudek ze dne 4. 3. 2004.

4) „Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, ...
... c) není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví,“.

5) Wicks, E.: The Right to Refuse Medical Treatment Under the European Convention on Human Rights, Medical Law Review, č. 9, 2001, s. 24: „The decision must be taken by the judge, not the doctor, and will involve broader ethical, social and moral considerations.“